Karta zgłoszenia
do Konkursu Piosenki Turystycznej i Przygodowej
Miejski Ośrodek Kultury w Pelplinie
15 października 2020

.................................................................................................................................................................................................
 (imię i nazwisko uczestnika)

................................................................................................................................................................................................
 (szkoła/placówka, klasa/wiek)

................................................................................................................................................................................................
 (imię i nazwisko opiekuna, jeśli dotyczy; kontakt tel.)

................................................................................................................................................................................................
 (tytuł wykonywanego utworu)

...............................................................................................................................................................................................
 (podkład mechaniczny – napisać tak lub nie)

..............................................................................................................................................................................................
 (akompaniament – tak lub nie; jeżeli tak, to ilu muzyków i na jakich instrumentach)

............................................................................................................................................................................................
 (inne oczekiwania techniczne od organizatorów)

□	Niniejszym potwierdzam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Konkursu i zobowiązuję się do jego 
                   przestrzegania.
□	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym na potrzeby przeprowadzenia Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych  (Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu, wyłonienia zwycięzcy, przyznania nagrody i wydania nagrody.
□	Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w lokalnej prasie, na stronie internetowej i fanpage na Facebooku Organizatora w celach promocji Konkursu.
□	Zapoznałem/łam się i akceptuję zasady reżimu sanitarnego obowiązujące w Miejskim Ośrodku Kultury w Pelplinie

                                                                                                                     ……………………………………………………
                                                                                                                                 (podpis rodzica lub prawnego opiekuna
								      lub podpis pełnoletniego uczestnika)

Kartę zgłoszenia proszę przesłać/dostarczyć wraz z podkładem muzycznym (jeśli dotyczy) do Miejskiego Ośrodka Kultury w Pelplinie w terminie do 5 października 2020 r., godz. 15:00.
Miejski Ośrodek Kultury, ul. Kościuszki 2A, 83-130 Pelplin
tel/fax  58 536 14 52,  kom. 789 240 990, mail: mok@mok.pelplin.pl