KARTA ZGŁOSZENIA 
Konkurs fotograficzny „Z mojego okna”

DANE UCZESTNIKA KONKURSU:
Tytuł zdjęcia ..................................................................................................................................................
Imię i nazwisko autora …………………..………………............................................................................................
Adres zam.(tylko miejscowość) ....................................................................................................................
Preferowany kontakt (tel. lub mail) …………………………………………………….………………………………………………...

DANE KONTAKTOWE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (w przypadku osoby niepełnoletniej)
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego: ……………………….…….……………………………………………………….
Nr telefonu: …………………………….……………. e-mail: ………………………………………………………………………………….

       Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem konkursu i akceptuję jego postanowienia.
       (jeśli dotyczy) Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w konkursie. 
       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich oraz mojego dziecka dla potrzeb  niezbędnych do przeprowadzenia konkursu, z godnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997 r. o ochronie danych osobowych oraz Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określanym jako „RODO”).

       Oświadczam, że przysługują mi wyłączne i nieograniczone prawa autorskie do nadesłanej fotografii, która to jako utwór fotograficzny pozbawiona jest jakichkolwiek wad prawnych i nie jest obciążona prawami i roszczeniami osób trzecich, zwalniając z odpowiedzialności prawnej organizatorów konkursu.

       Zgadzam się na opublikowanie zdjęcia na stronie www.mok.pelplin.pl oraz w serwisie społecznościowym Facebook w czasie trwania konkursu oraz po jego zakończeniu, wyłącznie w celach związanych ściśle z Konkursem.

……………………………………………………………………………………….....
Data i podpis uczestnika konkursu i/lub rodzica/ prawnego opiekuna

*niepotrzebne skreślić

Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) Miejski Ośrodek kultury w Pelplinie informuje, że:

1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Miejski Ośrodek Kultury w Pelplinie, ul. Kościuszki 2a, 83-130 Pelplin.
2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu.
3)	Zasady gromadzenia, przechowywania, przetwarzania i ochrony danych osobowych przez Ośrodek Kultury w Pelplinie, zawarte są w „Polityce prywatności” zamieszczonej na stronie internetowej www.mok.pelplin.pl.
4)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
5)	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże niepodanie danych może skutkować odmową uczestnictwa w konkursie.

Kartę zgłoszenia wraz ze zdjęciem konkursowym proszę przesłać (skan) na e-mail Miejskiego Ośrodka Kultury w Pelplinie mok@mok.pelplin.pl, w terminie do 3 czerwca 2020 roku, do godz. 15.00.